Положена ли компесация по карте медицинского страхования

Как получить квоту и какие права вы имеете

Как получить квоту и какие права вы имеете.

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

    • Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
    • Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
    • Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

    • Право на выбор врача:
    • Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
    • Право на защиту персональных данных:
    • Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

комплексное обследование;

  • плановое лечение по направлению врача;
  • экстренное лечение в результате вызова скорой помощи.
  • При обращении в круглосуточный стационар необходимо иметь при себе следующие документы:

    Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;

    Направление на получение стационарной помощи;

    По возможности – историю болезни.

    Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
    в круглосуточном стационаре.

    В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

    Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

    ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий. Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ. Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

    Как получить ВМП?

    Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

    • ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
    • Номер полиса ОМС;
    • Номер СНИЛС;
    • Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
    • Профиль ВМП;
    • Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
    • ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

    Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

    • Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
    • Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
    • Полис ОМС
    • СНИЛС
    • Согласие на обработку персональных данных

    Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает. В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

    Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона. Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

    Программа государственных гарантий

    Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

    В ПГГ определяется:

    • Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
    • Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

    Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

    Полис ОМС

    • работают по трудовому договору;
    • самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
    • а также определенные категории неработающих граждан:
    • дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
    • неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
    • граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
    • безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
    • один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
    • трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
    • иные не работающие по трудовому договору.

    Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
    в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
    По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.
    К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающий
    в г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован
    по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

    Читайте также  Ответственность за легкий удар

    Платные медицинские услуги

    При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения. К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе. Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

    • Государственные медицинские учреждений:
    • Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
    • Предоставление медицинских услуг анонимно;
    • Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;
    • Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

    Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены на
    услуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правами
    учредителей.
    Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

    Защита прав пациента

    В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

    При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

    Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию. Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций. Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

    Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

    Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.

    Положена ли компесация по карте медицинского страхования

    Инвалид имеет право по медицинским показаниям на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для получения специализированного лечения в условиях круглосуточного или дневного стационара в федеральные клиники для оказания специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи (проезд в государственные, частные клиники и по собственной инициативе, на консультацию и обследование не оплачивается).

    Данное право реализуется при получении талона № 2 в подразделениях Министерства здравоохранения Алтайского края.

    Но для реализации этого права нужно соблюдение ряда условий.

    При направлении на высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, талон № 2 выдается при согласовании принимающей медицинской организацией даты госпитализации, вместе с получением талона на ВМП.

    При направлении для оказания специализированной медицинской помощи или высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, необходимо предоставить из поликлиники по месту наблюдения следующие документы для оформления талона № 2:

    1) заключение врачебной комиссии медицинской организации (о направлении на лечение в федеральную клинику);

    2) копию выписки из амбулаторной карты медицинской организации по месту жительства или месту наблюдения или копию выписки из стационара;

    3) вызов из федеральной клиники с датой госпитализации;

    4) копию справки 057-у/4 на госпитализацию;

    5) копии: паспорта, полиса, СНИЛСА, справки о группе инвалидности (для инвалидов 1 группы и детей инвалидов копии паспорта сопровождающего лица).

    Прием и получение документов осуществляется в подразделениях Министерства здравоохранения Алтайского края по адресам:

    Детское население: г. Барнаул, ул. Гущина, д. 179, каб. 103 (КГБУЗ «Алтайский краевой центр охраны материнства и детства»), адрес электронной почты: ovmp@corp.zdravalt.ru, контактный телефон: (3852) 56-98-38;

    По профилю онкология (взрослое население): г. Барнаул, ул. Змеиногорский тракт, д. 110, каб. 1166 (Онкологический центр «Надежда», корпус ЛДК), адрес электронной почты: evp59@bk.ru, контактный телефон: (3852) 50-73-39;

    Взрослое население (за исключением профиля «онкология»): г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1, каб. № 126, 128 (поликлиника КГБУЗ «Краевая клиническая больница»), адрес электронной почты: vmp_mz_kkb@alt-hospital.ru, контактный телефон: 8(3852) 68-96-59, 8-(3852) 68-94-19.

    После получения направления и талона № 2 пациент обращается в Алтайское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации и его филиалы для реализации права на получение бесплатных проездных документов: г. Барнаул, ул. Крупская, 97д, каб.200, филиалы: г. Барнаул, ул. Аносова, 6а, г. Бийск, ул. Л. Толстого, 141/1, г. Новоалтайск, ул. Восточная, 1, г. Славгород, ул. Карла Маркса,136, г. Рубцовск, Ленина, 60а.

    Нормативные акты:

    Приказ Министерства здравоохранения РФ № 617 от 05.10.2005 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» в редакции от 27.08.2015 № 598н.

    Приказ Минздрава России № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи», которым утвержден ПОРЯДОК направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи.

    Расходы на проезд до места лечения и обратно не возмещаются при самостоятельном выборе места лечения, проезда в медицинскую организацию самостоятельно без получения талона № 2 и направления из Министерства здравоохранения Алтайского края.

    Компенсация за зубное лечение

    Компенсацию за зубные протезы можно получить только у тех изготовителей протезов, которые заключили с Больничной кассой соответствующий договор.

    • при бронировании времени визита нужно обязательно уточнить, заключил ли данный зубной врач договор с Больничной кассой, который дает право на получение компенсации за зубные протезы.
    • сумма льготы будет вычтена из суммы счета за лечение уже непосредственно в момент его оплаты у зубного врача. Человек больше не должен заполнять и отправлять Больничной кассе или врачу заявления и другие документы.
    • сумма компенсации за зубные протезы 260 евро за три года.

    Перед визитом к зубному врачу всегда проверяйте, заключил ли он договор с Больничной кассой и может ли предложить вам получение компенсации за протезы.

    Зубные кабинеты, предлагающие компенсацию за протезы, теперь можно найтина интерактивной карте Больничной кассы.

    Пенсионерам и лицам с частичной или полной потерей трудоспособности самым выгодным выбором будет зубной врач, у которого есть как договор для компенсации протезов (260 евро в течение трех лет), так и договор для лечения зубов у взрослых (дополнительно можно получить 85 евро за один календарный год). Компенсация за зубное лечение взрослых действует только для стоматологических услуг первичной необходимости.

    Право на получение компенсации за протезы есть у следующих категорий застрахованных лиц:

    • пенсионеров по инвалидности;
    • пенсионеров по старости;
    • пациентов с частичной или полной потерей трудоспособности;
    • лиц старше 63 лет
    • На государственном портале www.eesti.ee в э-услуге «Информация о лечении и протезировании зубов» вы можете следить за информацией о компенсации за зубное лечение и пособии по протезированию. Вы можете использовать ID-карту, Mobile ID или Smart ID для входа на государственный портал.
    Читайте также  Сколько теряется если сдать билет на поезд

    Когда именно истекает трехлетний лимитный период и снова возникает возможность ходатайствовать о получении компенсации за протезирование зубов?

    Если пенсионеру ранее не изготовляли протезы, то трехлетний лимитный период начинается с того дня когда были изготовлены первые протезы. Новая возможность ходатайства о компенсировании зубных протезов возникает тогда, когда с данного дня прошло три года, тогда пациент может снова обратиться к зубному врачу для исправления протезов и для заказа новых.

    Важно помнить, что неиспользованная часть компенсации не переносится на следующий период. Если застрахованный пациент не помнит точно, сколько времени прошло с момента последнего изготовления протезов, мы рекомендуем до следующего посещения зубного врача уточнить данную информацию у изготовителя протезов или подать запрос в Больничную кассу. Данную информацию можно проконтролировать и на государственном портале www.eesti.ee в рубрике «Информация о лечении и протезировании зубов». Также в Больничную кассу можно прислать подписанный запрос по почте, прислать электронное письмо или посетить одно из бюро обслуживания клиентов Больничной кассы.

    Пример расчета компенсации

    Первые зубные протезы Марии стоимостью 200 евро были изготовлены 7 мая 2019 года. Неиспользованными остались 60 евро, которыми Мария сможет воспользоваться до 7 мая 2022 года. Неиспользованная часть пособия не будет перенесена на следующий период.

    Обратите внимание!

    Компенсация за зубные протезы, полученные до 31 декабря 2017 года, Больничная касса выплачивает застрахованным независимо от места оказания услуги. Услуга могла быть оказана как в Эстонии, так и за рубежом. Оплату услуги протезирования зубов необходимо подтвердить при помощи правильно оформленного документа.

    Какие бесплатные услуги по полису ОМС положены при коронавирусе

    Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) даёт право пациентам с коронавирусом на бесплатные лекарства, если заболевший человек лечится амбулаторно — препараты ему доставят на дом. Также при подозрении на COVID-19 бесплатно делается ПЦР-тест и после болезни — тест на антитела.

    Об этом сообщается в официальном Telegram-канале официальной информации о коронавирусе в России.

    «Льготные препараты, которые предусмотрены временными методическими рекомендациями Минздрава: фавипиравир, ремдесивир, иммуноглобулин человека против COVID-19, интерферон альфа и умифеновир. Помимо них предоставляются лекарства от температуры», — говорится в сообщении.

    Отмечается, что лечение в каждом случае подбирается индивидуально в зависимости от симптомов, и хотя алгоритм выдачи бесплатных лекарств разный, в большинстве случаев медики доставляют их на дом.

    Порядка 80 процентов заболевших переносят заражение инфекцией в лёгкой форме и могут лечиться дома. В тяжёлых случаях больных госпитализируют.

    При появлении симптомов коронавируса следует вызвать врача на дом, а не обращаться в поликлинику лично. «Больничный оформят дистанционно. Врач проведёт осмотр, который при наличии полиса ОМС включает бесплатный анализ на COVID-19 методом ПЦР», — поясняется в сообщении.

    Кроме того, бесплатно можно сдать и анализ на антитела, чтобы определить, выработался ли иммунитет после перенесённой болезни. Для этого нужно записаться на анализ на сайте госуслуг. Также при необходимости врач может назначить томографию лёгких и ЭКГ.

    Профилактика коронавирусной инфекции включает в себя бесплатную вакцинацию для всех россиян при наличии полиса ОМС и паспорта. Привиться можно одной из трёх российских вакцин: препаратом «Спутник V», разработанным в Центре имени Гамалеи, созданной в Центре «Вектор» вакциной «ЭпиВакКорона», а также вакциной «КовиВак» от Центра имени Чумакова.

    Читайте также:

    Ранее сообщалось, что переболевшим COVID-19 рекомендовали пройти реабилитацию. Как отметила замглавы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) Татьяна Яковлева, у 40-45 процентов людей после коронавируса появляются осложнения со стороны бронхолёгочной системы. На втором месте по нарушениям после перенесённого заболевания — неврология и кардиология, а на третьем месте — гастроэнтерология.

    Ранее заведующий лабораторией Института молекулярной генетики Российской академии наук, профессор Сколковского института науки и технологий Константин Северинов в интервью «Парламентской газете» не исключил появления резистентных штаммов коронавируса. Это означает, что существующие в настоящий момент вакцины не будут против них эффективны.

    Рецепт с оплатой

    Если вам приходится покупать лекарства для близких людей, которые лежат в больнице, медучреждение должно возместить эти расходы.

    Об этом сообщила вчера начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук на «горячей линии» с читателями «РГ». Посвящена она была защите прав пациентов. В каких случаях людям положены платные, а в каких — бесплатные медицинские услуги? Что делать, если врач не оказал помощь? Звонки шли со всей страны.

    Светлана Георгиевна, так когда нас все-таки избавят от необходимости покупать лекарства для больных в стационарах?

    Светлана Кравчук: Второй год идет программа модернизации здравоохранения, в рамках которой выделяются дополнительные средства на лекарственные препараты, на расходные материалы для проведения исследований, для внедрения стандартов оказания медицинской помощи.

    О том, что есть положительные сдвиги, говорит статистика — число жалоб на лекарственное обеспечение в стационарах снижается. В прошлом году на это жаловались 8 процентов от числа всех обратившихся в фонд. Годом ранее было 10,5 процента, а еще раньше 13,5. Но проблема есть, мы это понимаем. И планируем увеличить средства на закупку лекарств для больниц.

    И все-таки хочется понять, если в больнице нет нужных лекарств, и человек вынужден покупать их сам — это нормально или такие расходы пациентов должен кто-то компенсировать?

    Светлана Кравчук: В системе ОМС, если медикаменты положены по данному заболеванию и были назначены, но человек их приобрел самостоятельно, он может претендовать на компенсацию средств . Конечно, при наличии подтверждающих документов.

    Насколько реальна вероятность возврата денег?

    Светлана Кравчук: Реальна. Есть конкретные факты когда люди обращаются, в том числе и к нам, в Федеральный фонд ОМС, мы направляем эту информацию в страховые компании в территориальные фонды, держим эти вопросы на контроле. Когда получаем ответы, проверяем, непосредственно обращаясь к застрахованным лицам — действительно ли решился вопрос или нет. Как правило, людям возвращают деньги. Медицинские организации делают это в досудебном порядке.

    Чтобы получить деньги назад, какие документы надо иметь на руках? Рецепты?

    Светлана Кравчук: Рецепт, конечно, стационар не дает, там дается рекомендация — что необходимо. У человека обязательно должны быть на руках чеки, подтверждающие, что препарат был куплен в аптеке — в такие-то сроки и по такой-то цене. В истории болезни обязательно должна быть запись о том, что человеку необходимо это лекарство, и что его нет в наличии в учреждении.

    За получением компенсации человек может обратиться в больницу, для лечения в которой были куплены медикаменты. И если она откажется в досудебном порядке возвращать средства, то — в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему медполис. Ее номер телефона всегда написан на полисе. Страховая медорганизация стала главным адвокатом для пациентов, и она займется решением проблемы.

    Полную версию «Горячей линии» читайте в одном из ближайших номеров «РГ»