Бывают ли выплаты по неиспользованным медицинским полисам

Внимание – мошенники!

Компенсация за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС

В начале 2018 года широкое распространение в сети Интернет получила новая мошенническая схема. Злоумышленники через спам-рассылку по электронной почте, социальные сети и рекламу в приложениях предлагают перейти потенциальным жертвам на сайт несуществующей организации —Единый центр компенсации по страховым случаям (также называемой Центр компенсации неиспользованных медицинских услуг) — для проверки полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) на «выплаты за неиспользованные медицинские и прочие услуги», якобы предоставляемые жителям России и ближнего зарубежья на основании несуществующего документа —«Соглашения о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11 мая 2017 г.

После заполнения формы проверки документов каждому посетителю сайта обещаются шестизначные выплаты (в размере более 100 тыс. рублей) на основании данных из базы несуществующей «Единой платформой страховщиков», для получения доступа к которой необходимо оплатить услугу «Доступ к базам страховых компенсаций» (обычно фиксированная плата предлагается в размере 195-250 рублей).

Если жертва мошенников соглашается оплатой за несуществующую услугу, происходит переход на сайт платежной системы, работающей только на прием денег. После списания предложенной к оплате суммы ничего не происходит.

После первой оплаты доверчивому человеку предлагается также заплатить за другие несуществующие услуги в более высоком размере (за проверку личных данных, за защитный ПИН-код, за шифрованный ключ безопасности и т.д. до тех пор, пока у жертвы не закончится деньги или она сама не заподозрит обман). В итоге с прибылью всегда остаются только мошенники.

Единый центр компенсаций по страховым случаям — что это?

Мошенники снова пользуются печально зарекомендовавшей себя схемой обмана в Интернете на тему «получи от государства положенные тебе деньги, которые от тебя скрывают». К сожалению, тема «скрытых выплат» до сих пор пользуется большим спросом среди граждан России, особенно среди старшего поколения. Аналогичным образом осенью 2017 года угрожающие масштабы приобрел другой вид мошенничества — страховые выплаты по СНИЛС, который прекратил свое распространение только после того, как на него отреагировали официальные ведомства (в частности, Пенсионный фонд России).

В новой версии «бесплатный сыр» предлагается получить от лица некого «Единого центра компенсаций по страховым случаям» (сокращенно ЕЦКСС или ЕКЦСС, но это не важно, потому что такая организация не существует и название может меняться), якобы предоставляющей через свой сайт услуги посетителям по поиску и получению несуществующих «неоплаченных страховых случаев» по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС) через закрытые базы страховых компаний, которые не афишируют возможность получение компенсаций на «сотни миллионов рублей» рядовыми гражданами.

Необходимо понимать, что вся эта история — один большой обман, и никаких денег на самом деле не существует. Сайт «Центра компенсации неиспользованных медицинских услуг» существует с единственной целью — обманным путем завладеть деньгами доверчивых граждан. Это мошенничество!

«Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11 мая 2017 г.

Для большей убедительности мошенники ссылаются на несуществующий нормативный документ, на основании которого якобы предусматривается возможность получения баснословных выплат — это«Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г. (в ранних версиях указывалось такое же придуманное постановление Правительства РФ№ 5123-64пп от 19.01.2018 г.).

Как заверяют мошенники, компенсации по указанному документу полагаются посетителям сайта за «неоплаченные страховые случаи», оплата по которым якобы предусматривается полисом медицинского страхования (на самом деле это обман — никаких выплат по полису ОМС не предусматривается!) и которые не оформляются гражданами из-за сложности процедуры и отсутствия времени. Тем не менее, деньги по этим страховым случаям якобы «выделяются из бюджета», остаются на счетах в страховых компаниях и могут быть востребованы гражданами в течение 3 лет после их начисления. Сделать это и предлагается через сайт мошенников.

Также для повышения убедительности на сайте приводятся многочисленные вымышленные отзывы от имени людей, якобы получивших предлагаемые компенсации (хотя прямой возможности опубликовать на сайте комментарий не предусмотрено). Делается это для того, чтобы еще больше сбить с толка и склонить будущую жертву к обману.

Выплаты по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) — правда или ложь?

Злоумышленники пользуются неосведомленностью рядовых гражданах о принципах работы системы обязательного медицинского страхования в России, которая полностью исключает возможность получения гражданами каких-либо страховых выплат и компенсаций по полису ОМС!

Дело в том, что деньги, поступающие в систему ОМС, распределяются только по медицинским организациям, оказывающим бесплатные медицинские услуги! Эти деньги в действительности идут на оказание бесплатной медицинской помощи населению, на приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов, заработную плату медицинских работников, содержание пациентов в стационаре, ведение хозяйственной деятельности и т.п.

Система ОМС не предусматривает никаких денежных выплат и компенсаций гражданам, обращавшимся или не обращавшимся за медицинской помощью. И в ней не существует такого понятия, как «выделенные, но непотраченные (невостребованные) деньги» — все средства из ФОМС направляются только в медицинские учреждения (поликлиники и больницы) за фактически оказанные населению услуги в рамках государственной бесплатной медицины!

То есть никаким образом получить «неиспользованные медицинские услуги» в виде денежной компенсации закон не предусматривает! Если пациент не обращался за медицинской помощью, то государство не выделяло денег на его бесплатное лечение и медицинская организация не получила их за услуги в рамках системы ОМС, которые не были оказаны. Эти деньги просто остаются нераспределенными в Фонде ОМС, и получить их не может никто!

Необходимо также обратить внимание на следующие два важных обстоятельства:

  1. Средства в систему ОМС в России могут поступать из двух источников — в виде страховых взносов от работодателя за работающих граждан и из региональных бюджетов — за неработающих. Эти деньги не удерживаются с зарплаты работников, и сами граждане напрямую не несут никакой финансовой нагрузки на ее содержание.
  2. Необходимо не путать систему обязательного медицинско-го (представленную ФОМС и страховыми взносами работодателей на ОМС) и обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (представленную ФСС и взносами работодателей на обязательное соцстрахование):
    • из ФОМС граждане не имеют право на получение каких-либо денежных выплат и компенсаций, но вместо этого могут пользоваться бесплатно услугами государственного здравоохранения;
    • из ФСС работающим гражданам выплачиваются пособия по временной нетрудоспособности (оплата по больничному листу в качестве компенсации утраченной заработной платы) и в связи с материнством (по беременности и родам, при рождении и по уходу за ребенком) — но это уже совсем другая история!

Будьте бдительны и не дайте себя обмануть!

Страховой случай

Для того, чтобы быть готовым к разным неожиданностям, вам необходимо изучить правила оказания медицинской помощи той страны, в которую вы собираетесь. Это можно сделать в интернете или позвонив в сервисную или страховую компании.

Читайте также  Кто брал ипотеку после банкротства

Будьте внимательны, не оставляйте документы, деньги и ценные вещи без присмотра. Во многих странах часто бывают кражи из номеров отелей (даже очень дорогих и престижных), срывают сумки у прохожих хулиганы на скутерах и т.п. Для хранения ценностей и документов пользуйтесь сейфами в номерах и на рецепции отеля.

Что нужно знать перед поездкой в любую страну

  • «скорая помощь» приезжает только в экстренных случаях, когда речь идет о спасении жизни и не используется для транспортировки в простых случаях
  • врач не выезжает к пациенту, а пациент должен приехать к врачу в кабинет или госпиталь
  • медицинские учреждения требуют какой-либо залог (денежный депозит, паспорт) перед началом оказания помощи
  • стоматологи не работают по выходным дням
  • врач, не работающий в данном отеле, не может попасть на территорию этого отеля и осмотреть пациента, поэтому пациенту необходимо самому добраться до врача
  • в некоторых странах или регионах невозможно оказать помощь по безналичному расчету,
    и т.п.

Организацией оказания медицинской помощи за рубежом по поручению страховой компания занимается сервисная (ассистантская) компания, телефон и название которой указаны на вашем страховом полисе. В зависимости от страны телефоны могут меняться. Будьте внимательны при наборе номера.

При возникновении страхового случая в экстренной ситуации, когда жизни угрожает опасность или требуется экстренная медицинская помощь, необходимо вызвать «скорую помощь». Это возможно сделать с рецепции отеля или по мобильному телефону, набрав номер экстренного вызова (номер телефона в разных странах отличается и его необходимо уточнить).

Обязательно известите сервисную компанию о случае. Сообщите информацию о застрахованном и название медицинского учреждения, в которое он доставлен.

Что делать для получения медицинской помощи за рубежом

  • Связаться с круглосуточным Центром помощи Сервисной компании по телефонам, указанным в полисе и сообщить следующую информацию:
    — Название страховой компании
    — Вашу фамилию, имя, возраст, номер полиса, сроки действия полиса
    — Ваше местонахождения (страна, город, название гостиницы, зип-код)
    — Причину обращения за помощью (жалобы)
    — Код и номер телефона, e-mail, по которым координатор сервисной компании может связаться с Вами
  • Следовать инструкциям сервисной компании
  • Сохранить документ, подтверждающий оплату телефонного звонка в сервисную компанию – по возвращении страховая компания оплатит этот звонок.

Необходимые документы

При самостоятельно обращении за медицинской помощью или организованном сервисной службой Вам необходимо в госпитале взять:

  • медицинский отчет с указанием диагноза,
  • рецепт на лекарства,
  • счет за лечение и лекарства,
  • документ, подтверждающий оплату счетов,
  • документ, подтверждающий транспортировку в медицинское учреждение с указанием даты, времени и маршрута.
  • Памятка для туриста
  • Бланк заявления на страховую выплату по страхованию медицинских и иных расходов лиц, выезжающих с места постоянного проживания
  • Бланк Заявления отказа от поездки

При обращении за возмещением по программе «Медицинские и иные расходы»

Страхователь/Застрахованный или иное лицо, оплатившее расходы, представляет Страховщику следующие документы:

  • письменное заявление по форме Страховщика, содержащее полную информацию о страховом случае;
  • документ, удостоверяющий личность заявителя;
  • заграничный паспорт с отметками о пересечении границы;
  • договор страхования/страховой сертификат;
  • оригинал документа, подтверждающего оплату страховой премии (если договор страхования оплачен в составе договора на туристическое обслуживание, предоставляется оригинал договора на туристическое обслуживание и документ, подтверждающий его полную оплату);
  • свидетельство о рождении, если страховой случай произошел с несовершеннолетним, а плательщиком расходов и получателем выплаты выступает один из родителей;
  • нотариально заверенную доверенность от Застрахованного или иного лица на представление интересов в Страховой компании, если получатель выплаты не является лицом, оплатившим расходы по случаю;
  • если страховой случай наступил в результате ДТП и Застрахованный управлял транспортным средством, то: копию водительского удостоверения соответствующей категории, полицейский протокол, решение суда с указанием виновника ДТП. Если Застрахованный выступал пассажиром или пешеходом, то: полицейский рапорт и решение суда с указанием виновника ДТП;

Дополнительно для возмещения по программе «Медицинские и иные расходы» могут потребоваться следующие документы:

  • медицинский отчет, выписку из истории болезни или другой медицинский документ с указанием ФИО пациента, даты обращения, диагноза и перечнем оказанных услуг на бланке врача/медицинского учреждения, при травме — результаты теста на алкоголь или указание в медицинском отчете о признаках употребления алкоголя;
  • счета от имени врача и/или лечебного учреждения за оказанные медицинские услуги, с подтверждением их оплаты;
  • рецепты, выписанные на бланке врача или лечебного учреждения и счета/чеки с подтверждением их приобретения и оплаты (с перечислением наименований медикаментов).
  • медицинский отчет, выписку из истории болезни или другой медицинский документ с указанием ФИО пациента,
  • даты обращения, диагноза и перечнем оказанных услуг на бланке медицинского учреждения, при травме — результаты теста на алкоголь или указание в медицинском отчете о признаках употребления алкоголя;
  • счета скорой помощи с указанием фамилии и имени Застрахованного, маршрута, даты поездки и стоимости услуг, с подтверждением их оплаты;
  • квитанции об оплате проезда на такси с указанием фамилии и имени Застрахованного, маршрута, даты поездки и стоимости оплаченных услуг;
  • счета иных организаций, оказавших транспортные или поисково-спасательные услуги.
  • нотариально заверенную копию свидетельства о смерти Застрахованного;
  • копию медицинского свидетельства о смерти или иного официального документа с информацией о причинах смерти;
  • документы, подтверждающие расходы по репатриации.
  • оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти, документы, подтверждающие родственную связь Застрахованного с умершим;
  • билеты, посадочные талоны и квитанцию об оплате билетов.
  • медицинский отчет или справку из ЛПУ, в котором находился Застрахованный, содержащие информацию о страховой природе случая;
  • копию паспорта ребенка;
  • билеты, посадочные талоны и квитанцию об оплате билетов и стоимости сопровождения.
  • документы, подтверждающие факт телефонных звонков, отправки коротких (смс), факсимильных сообщений на телефоны страховой или сервисной компании с указанием стоимости данных услуг.
  • медицинский отчет или справку из ЛПУ, в котором находится застрахованный,
  • содержащие информацию о необходимости визита в связи с критическим состоянием застрахованного;
  • билеты, посадочные талоны и квитанцию об оплате билетов.
  • документы из официальных органов, подтверждающие факт административного нарушения гражданского законодательства страны пребывания в части неумышленного причинения ущерба третьей стороне, ненамеренного нарушения законов и местных административных норм в бытовых ситуациях, исключая ущерб и нарушения, связанные с использованием, владением и хранением транспортных средств;
  • документы, подтверждающие факт оплаты юридических услуг с информацией о характере консультации.

При обращении за возмещением по программе «Отказ от поездки»

  • Письменное заявление по форме Страховщика, содержащее полную информацию о страховом случае;
  • Договор страхования/страховой сертификат;
  • Оригинал документа, подтверждающего оплату страховой премии (если договор страхования оплачен в составе договора на туристическое обслуживание, предоставляется оригинал договора на туристическое обслуживание и документ, подтверждающий его полную оплату);
  • Нотариально заверенную доверенность от Застрахованного на представление интересов в Страховой компании, если получатель выплаты не является лицом, оплатившим расходы по случаю;
  • Оригинал или нотариально заверенную копию договора на туристское обслуживание с туристской организацией;
  • Оригинал ваучера на проживание в отеле (если выдавался).
  • Платежный документ, подтверждающий своевременную и полную оплату тура (турпутевка, кассовый чек или иной платежный документ).
  • Письменное подтверждение от туристской организации размера удержанных, в соответствии с договором, штрафных санкций в связи с аннуляцией тура на фирменном бланке с подписью и печатью Генерального директора и Главного бухгалтера
Читайте также  Кризис 17 месяцев у мужчин после развода

Дополнительно для возмещения по программе «Отказ от поездки» могут потребоваться следующие документы:

  • выписка из истории болезни (в случае стационарного лечения), заверенная подписью и печатью Главного врача ЛПУ;
  • выписка из медицинской карты с заключением клинико-экспертной комиссии или врачебной комиссии (лечащий врач и руководитель) ЛПУ о том, что в течение указанного периода времени планируемая поездка противопоказана Застрахованному с указанием сроков и причин, заверенная печатью ЛПУ и печатью Главного врача ЛПУ.
  • оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти;
  • документы, подтверждающие родственную связь Застрахованного с умершим.
  • заверенная работодателем копия листка нетрудоспособности;
  • заключение клинико-экспертной комиссии или врачебной комиссии (лечащий врач и руководитель) ЛПУ, заверенные печатью ЛПУ, о том, на какой срок родственнику Застрахованного необходим неквалифицированный уход;
  • документы, подтверждающие родственную связь Застрахованного с заболевшим.
  • заверенная судебным органом копия судебной повестки или постановление о привлечении в качестве обвиняемого.
  • оригинал загранпаспорта;
  • официальный отказ консульской службы посольства (если выдавался).
  • паспорт застрахованного, содержащий информацию о дате получения визы;
  • официальные документы туроператора, подтверждающие своевременную передачу в консульство документов Застрахованного (почтовая накладная или письмо консульства/туроператора на официальном бланке с подписью и печатью уполномоченного лица).
  • документ, подтверждающий право собственности на имущество;
  • акты или справки из органов внутренних дел, пожарного надзора или эксплуатационных и аварийных служб, подтверждающие факт, время и место наступления события, а также размер ущерба.
  • заключение врача о причинах и сроках эвакуации на бланке медицинского учреждения или Сервисной компании;
  • документы, подтверждающие факт сдачи неиспользованных обратных билетов с указанием полученной суммы возврата (при возвратном тарифе).
  • нотариально заверенная копия свидетельства о смерти;
  • документы, подтверждающие родственную связь Застрахованного с умершим;
  • документы, подтверждающие факт сдачи неиспользованных обратных билетов с указанием полученной суммы возврата (при возвратном тарифе).

Примите к сведению при обращении за медицинской помощью

Некоторые страховые компании оплачивают транспортировку до медицинского учреждения. В некоторых случаях расходы полностью или частично приходится оплачивать самостоятельно. Обычно сервисная служба сообщает о такой необходимости заранее. Например, если на территории Вашего пребывания отсутствуют медицинские учреждения, с которыми заключен договор на оказание медицинских услуг.

По некоторым полисам предусмотрена франшиза – сумма, которую обязательно должен заплатить пациент. Оставшиеся расходы при страховой природе случая берет на себя страховая компания.

После организации помощи сервисная компания связывается с медицинским учреждением, получаем медицинский отчет и другие необходимые документы, на основании которых принимается решение о страховой природе случая в соответствии с Правилами страхования. Оплата расходов производится также в соответствии с Правилами страхования. Необходимо проявлять терпение, т.к. для получения документов и принятия решения необходимо некоторое время.

Координатор сервисной компании сообщит Вам о принятом решении и даст дальнейшие инструкции.

Все обращения за медицинской помощью, в том числе и повторные должны быть согласованы с сервисной компанией.

Необходимо помнить, что не все случаи являются страховыми, не все процедуры и исследования подлежат покрытию, все выплаты осуществляются согласно Правилам или Условиям страхования, которые Вам вручаются вместе с полисом или печатаются на бланке страхового полиса (страхового сертификата).

Мы настоятельно советуем Вам внимательно прочитать Правила страхования и уточнить особенности того региона, где вы планируете свой отдых, во избежание недопонимания и конфликтных ситуаций.