Страховая служба для обращения граждан

Страховая служба для обращения граждан

Телефон единого контактного центра, круглосуточно

Порядок обращения граждан

В случае затруднений при получении медицинской помощи, застрахованное лицо вправе обратиться:

  • к заведующему отделением или к руководителю медицинской организации
  • в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, (адрес, телефон указан в полисе)
  • в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее – ТФОМС Ульяновской области) по адресу:432071, г. Ульяновск, ул. Марата 33, тел: 67-70-27

Рассмотрение обращений граждан осуществляется бесплатно.
Обращения принимаются в ТФОМС Ульяновской области:
— лично, на телефон «горячей линии»: 88001007309,
— в письменной форме (письменная корреспонденция),
— через сеть Интернет на сайт ТФОМС Ульяновской области: www.ultfoms.ru.

Также можно обратиться на телефоны «горячей линии» и сайты страховых медицинских организаций.
— Филиал ООО «Капитал МС» в Ульяновской области 8 (8422) 38-46-57
— Ульяновский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 8 (8422)37-10-85, доб. 4001

В случае, если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ может быть дан устно. В противном случае гражданину предлагается изложить обращение в письменной форме и по существу поставленных в обращении вопросов дается письменный ответ.

Письменное обращение с доставкой по почте или курьером направляется по почтовому адресу ТФОМС Ульяновской области.

При самостоятельной передаче письменное обращение сдается в отдел организации и контроля проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Факсимильное письменное обращение направляется по номеру: (8422)677027.

Письменные обращения рассматриваются в течение 30 дней со дня их регистрации.

Ответы на вопросы, поступившие на сайт ТФОМС Ульяновской области, предоставляются не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса.
В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены руководителем организации (учреждения) не более чем на 30 дней.
В письменном обращении в обязательном порядке указывается либо наименование учреждения, в которое направляется письменное обращение, либо фамилия, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) обратившегося, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, контактный телефон, излагается суть предложения, заявления или жалобы, ставится личная подпись и дата.
В случае необходимости в подтверждение доводов, изложенных в письменном обращении, прилагаются документы и материалы либо их копии.
Обращение, рассмотрение которого не входит в компетенцию организации (учреждения), и поступившие подлинные документы передаются в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности не позднее чем в семидневный срок, с извещением об этом заявителя.
Права граждан на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования определены Конституцией РФ от 12.12.1993, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 21.11.2011 N323-ФЗ, Федеральным законом от 29.11.2011 N° 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст.16,19,34).

Способы и адреса для направления обращений застрахованных лиц в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на основании Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», иных нормативных правовых актов, а также Базового стандарта защиты прав и интересов физических и юридических лиц — получателей финансовых услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций, объединяющих страховые организации (утв. Решением Комитета финансового надзора Банка России, протокол от 09.08.2018 N КФНП-24), рассматривает обращения граждан.

В АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» можно обратиться:

В АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» можно обратиться:

в бумажной форме

  • направив обращение на почтовый адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: 107045, г. Москва, Сретенский бульвар, д.5, а/я 34;
  • направив обращение по адресу места нахождения филиалов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Вся информация об адресах для направления обращений в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» размещена на главной странице, в разделах «О компании» (подраздел «Контакты»), «Адреса и офисы».

в электронной форме

  • заполнив форму «Официальное обращение» на официальном сайте АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ссылка на которую размещена на главной странице официального сайта;
  • направив обращение на официальный электронный адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: sogaz-med@sogaz-med.ru или электронный адрес филиалов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Информация об электронных адресах филиалов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» размещена на главной странице и в разделе «Адреса и офисы».

в устной форме

  • обратившись в круглосуточную консультативно-диспетчерскую службу по телефону: 8-800-100-07-02.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» доводит до сведения граждан рекомендации по включению в обращение следующей информации и документов (при их наличии):

  • изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;
  • наименование подразделения, должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого обжалуются;
  • копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.
  • Мы в Вконтакте
  • Мы в Instagram
  • Мы в Одноклассники
  • Мы в Facebook
  • Мы в Twitter
  • Наша RSS-лента

&COPY 2021 Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Все права сохранены. Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, не является публичной офертой, установленной в п. 2 ст. 437 ГК РФ. Сайт разработан ZeBrains

Мы используем файлы cookie. Они помогают улучшить Ваше взаимодействие с сайтом: быстрее открывать страницы, собирать и анализировать статистку с использованием метрических программ «Google Analytics» и «Yandex.Metrics».

Порядок обработки Ваших персональных данных, а также реализуемые требования к их защите, содержатся в Политике информационной безопасности «СОГАЗ-Мед»

Страховая служба для обращения граждан

За 1 полугодие 2021 года специалистами было принято 254 925 обращений застрахованных граждан (226 627 — устных, в том числе по телефону «горячей линии», и 28 298 — письменных), из которых:

  1. 1 303 — жалобы, в том числе 728 — обоснованные;
  2. 253 622 — обращения за консультацией;
  3. 0 — предложения.

Основными причинами обоснованных жалоб застрахованных лиц являются:

  • на оказание медицинской помощи – 562
  • на организацию работы медицинской организации — 53
  • на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой — 60
  • другие причины обоснованных жалоб — 42

В течение данного отчетного периода 1 911 врач-специалист осуществлял защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия , контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

  1. 805 – штатные сотрудники и 1 106 – сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 368 – имеют ученую степень: доктора медицинских наук – 72 специалиста, кандидаты медицинских наук – 318 специалистов,
  3. 703 сотрудника-эксперта имеют квалификационную категорию, из них высшую – 570.

Досудебная защита прав застрахованных граждан осуществлена в 727 случаях, из которых в досудебном порядке удовлетворено 724 случая.

Судебная защита прав застрахованных граждан осуществлялась в 32 случаях, из которых в отчетном периоде рассмотрено 10, удовлетворено 5 исков.

В ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК) – первичный контроль поступающих из медицинских организаций реестров счетов оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (примечание: больше не проводится страховыми медицинскими организациями с 2021 года).

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами . За 1 полугодие 2021 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 082 352 случаев оказания медицинской помощи, в форме плановой и целевой МЭЭ. В результате выявлено 31 023 нарушений в оказанной медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 1 полугодие 2021 года ЭКМП проведена в отношении 124 814 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую (внеплановую) экспертизу (в том числе по жалобам застрахованных лиц и их представителей, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, а также по профилю «онкология»). В результате выявлено 31 041 нарушения при оказании медицинской помощи.

Сотрудники регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например, о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. В 1 полугодии 2021 г. компанией были изданы и распространены брошюры, памятки и иные информационные материалы. Реализовано 111 430 публичных выступлений через средства массовой информации, включая статьи в печатных изданиях, выступления на радио и ТВ, интернет — ресурсах. Сотрудники компании организовали 2 265 выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников. Информация о правах граждан в системе ОМС размещена ООО «АльфаСтрахование — ОМС» на 1 751 стенде в медицинских организациях.

Обращения граждан

Для обеспечения высокого уровня обслуживания клиентов в нашей компании действует Центр контроля качества.

Мы постоянно работаем над улучшением качества обслуживания и будем рады, если вы оцените нашу работу.

Вы можете направить обращения в компанию следующими способами:

Позвонить по телефону:

По России 8 800 100 2 111 (бесплатно)

Направить обращение в письменной форме:

на почтовый адрес: 192007, Россия, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д. 60, лит. А.
Получатель: «Совкомбанк страхование» (АО)

Оставить обращение в Компанию на бланках «Форма обращения» в офисах нашей компании.

Термины и определения

Жалоба – вид обращения для восстановления или защиты нарушенных прав, свобод и законных интересов, связанных с деятельностью страховой организации.

Благодарность – вид обращения, в котором выражается благодарность за выполнение какой-то просьбы, поручения, за сотрудничество; благодарность конкретному должностному лицу.

Предложение – вид обращения по совершенствованию деятельности страховой организации.

Запрос о предоставлении информации – обращение, выражающее потребность в получении информации по интересующим вопросам.

Срок рассмотрения обращений

Обращение в виде заявления по вопросам имущественных требований (материальных, денежных) рассматривается в течение 15 (пятнадцать) рабочих дней со дня его получения Компанией в случае, если указанное заявление направлено в электронной форме и оформлено на бланке Компании (ссылка «Форма обращения») или по стандартной форме заявления, которое утверждено решением Совета службы финансового уполномоченного от 12.04.2019 в «Положении о стандартной форме заявления, направляемого потребителем в финансовую организацию в электронной форме»

Иные обращения рассматриваются в течение 30 (тридцать) дней с момента регистрации обращения, за исключением случаев, когда для ответа на обращение необходимо проведение проверки (экспертизы) и (или) получения документов от других организаций, о чем страховая организация в письменной форме уведомляет получателя страховых услуг в установленный для рассмотрения обращений срок

Сведения и документы, необходимые при направлении обращения:

  1. Номер договора (полиса), заключенного между потребителем страховых услуг и страховой организацией;
  2. Изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;
  3. Наименование подразделения, должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого обжалуются;
  4. Копия (скан) заявления с датой и подписью Заявителя;
  5. Копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.
  1. В обращении недостаточно данных для определения получателя страховых услуг;
  2. Текст обращения не поддается прочтению;
  3. В обращении содержатся только те вопросы, на которые получателю страховых услуг ранее давался ответ по существу, и при этом в обращении не приводятся новые доводы;
  4. В обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы имуществу страховой организации, имуществу, жизни и (или) здоровью работников страховой организации, а также членов их семей;
  5. Обращение является рекламой и (или) обладает признаками массовой (спам-) рассылки;
  6. Из обращения прямо следует, что оно не требует ответа;
  7. В обращении не содержится сведений о заявителе. Такое обращение признается анонимным и рассмотрению не подлежит;
  8. Не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
  9. Не принимаются обращения, передаваемые через представителя, чьи полномочия не удостоверены в установленном законом порядке;
  10. Ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну.
  11. В обращении имеется запрос на предоставление правовой оценки, проведение анализа деятельности или иной аналитической работы полученных ответов на предыдущие обращения, непосредственно не связанной с защитой прав направившего запрос пользователя информацией.

Обращения, поступившие в Совкомбанк Страхование, рассматриваются в порядке, установленном Базовым стандартом Центрального Банка Российской Федерации.

Обращения могут быть направлены в органы, осуществляющие полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховых организаций, в саморегулируемые организации, членом которых является страховая организация, а также в орган досудебного рассмотрения споров:

  • в письменной форме на почтовый адрес: 107016, Москва, ул. Неглинная, д. 12;

Порядок действия застрахованных при нарушении их прав

ОТКАЗАЛИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?
ПРЕДЛАГАЮТ ЗАПЛАТИТЬ?
ВОПРОСЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ?

ОБРАЩАЙТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ! ВАМ ПОМОГУТ!

В обязанности страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС, входит защита Ваших интересов при получении медицинской помощи ( В соответствии с Законом РФ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).
Адрес и телефон Вашей страховой медицинской компании указан на полисе. При необходимости адреса и телефоны страховых медицинских организаций, в том числе номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, можно уточнить в ТФОМС Свердловской области по телефону 8 (343) 362-90-25 или на сайте www.tfoms.e-burg.ru

Куда и по каким вопросам можно обратиться

Если Вы имеете полис нашей компании, а также страховой медицинский полис компаний «Уральская страховая медицина», «Тирус-Медсервис», «Фонд здоровья», «Мединком», «ББ-здоровье», передавших нашей компании свои права и обязанности в отношении всех застрахованных граждан, обращайтесь в СМК «Астрамед-МС» (г. Екатеринбург, ул.8 Марта, д. 37, 8-800-250-79-44 , info@astramed-ms.ru) или в любой пункт выдачи полисов на территории Свердловской области.

Вы можете обратиться лично, по телефону, по почте, путем электронного запроса по всем интересующим Вас вопросам, связанных:

  • с отказом в предоставлении медицинской помощи;
  • взиманием платы за оказанные медицинские услуги;
  • некачественным лечением;
  • грубостью, другим нарушением норм этики со стороны медицинского персонала;
  • иным вопросам, связанным с предоставлением медицинской помощи, нарушением Ваших прав при обязательном медицинском страховании.

В случаях, когда вопрос не входит в компетенцию страховой медицинской организации, Вам дадут рекомендации по обращению в соответствующие инстанции.

Помимо страховой медицинской организации, по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, можно обратиться в соответствующие органы и организации, в чьи функции входит контроль и защита прав граждан в сфере здравоохранения.

Как рассматриваются страховой медицинской организацией обращения граждан?

В Свердловской области порядок рассмотрения обращений застрахованных граждан установлен Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 №277.

Порядок рассмотрения обращений граждан осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

При индивидуальной устной консультации, в т.ч. по телефону «горячей линии», специалист страховой медицинской организации, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то он предлагает гражданину обратиться в письменной форме.

При работе с обращениями граждан на официальных сайтах в сети «Интернет» ответ дается ответственным специалистом по существу вопроса в течение 30 дней, при работе с электронными обращениями в режиме «вопрос-ответ» — в режиме реального времени. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то гражданину предлагается обратиться в письменной форме.

Общий срок рассмотрения письменных обращений граждан — тридцать дней со дня регистрации письменного обращения. В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней. При этом в течение месяца с момента регистрации обращения заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.

Письменное обращение должно содержать ( бланк обращения):

  • наименование страховой медицинской организации;
  • фамилию, имя, отчество, место жительства обратившегося гражданина (законного представителя);
  • при необходимости, фамилия, имя, отчество гражданина, в чьих интересах направлено обращение;
  • почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
  • суть обращения;
  • дату и личную подпись обратившегося гражданина.

Желательно, чтобы в обращении были указаны № полиса обязательного медицинского страхования и номер телефона.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
Обращение, поступившее в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в общем порядке. В обращении гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество, при необходимости, фамилия, имя, отчество гражданина, в чьих интересах направлено обращение, адрес электронной почты, по которому должны быть направлены ответ. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме.
Письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию страховой медицинской организации, направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение, о переадресации обращения
В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.
При невозможности урегулирования споров застрахованных лиц с участниками ОМС в досудебном порядке граждане имеют право обратиться в судебные органы для защиты своих прав в сфере ОМС.
Страховая медицинская компания может выступать в судебном процессе в качестве третьего лица по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или инициативе суда.
Страховая медицинская компания может вовлекаться в судебный процесс в качестве участника для содействия судебным органам в форме пояснений и консультаций по вопросам ОМС.

Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов

В случае если застрахованному лицу (далее — лицо) работники страховой медицинской компании отказывают в выдаче полиса ОМС, в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», лицо имеет право обратиться с заявлением или жалобой на имя Председателя Правления страховой медицинской организации об обжаловании действий работников компании и о содействии в реализации конституционных прав и свобод или о восстановлении или защите нарушенных прав, свобод или законных интересов застрахованного лица.

В случае неудовлетворения заявления или жалобы руководством страховой медицинской компании, застрахованное лицо в соответствии с поименованным выше Законом (п.4 ст. 5, ч.6 ст.8) имеет право обратиться за защитой своих прав в административные органы, осуществляющие защиту прав застрахованных лиц, а именно в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (тел. 233-50-10, 233-50-00), в органы прокуратуры и суд.

Советы застрахованным гражданам:

  • в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе
  • в случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины
  • прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу государственных гарантий при оказании медицинской помощи. Проконсультируйтесь в страховой компании
  • при необходимости потратить деньги на медицинские услуги обязательно требуйте оформления договора, на лекарственные препараты — рецепты. Сохраняйте договоры, рецепты, квитанции, кассовые и товарные чеки аптек и другие аналогичные документы для рассмотрения спорных ситуаций и возмещении понесенных затрат.

Добровольное медицинское страхование

Споры по договорам добровольного медицинского страхования разрешаются с обязательным соблюдением досудебного (претензионного) порядка. Страхователь, застрахованное лицо, медицинская организация, полагающие, что обязательства страховщика, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования, не исполнены либо исполнены ненадлежащим образом, направляет страховщику письменную претензию с приложением документов либо их копий, обосновывающих заявленное требование. Страховщик рассматривает претензию в течение 10 (Десяти) рабочих дней, считая с первого рабочего дня, следующего за днем фактического получения претензии страховщиком. До окончания срока рассмотрения претензии Страховщик либо исполняет указанное в претензии требование, либо направляет заявителю мотивированный отказ в удовлетворении требования. Страховщик вправе отказать в удовлетворении претензии по формальным основаниям, которые не позволяют исполнить содержащиеся в претензии требования и (или) подтвердить у лица, направившего претензию, наличие соответствующих полномочий. В том числе (но не ограничиваясь) такими основаниями являются:

  • претензия направлена лицом, не являющимся страхователем, застрахованным лицом или
  • отсутствие в претензии указания банковских реквизитов, указание неполных и (или) недостоверных банковских реквизитов, если требование состоит в перечислении денежных средств;
  • к претензии не приложены документы (надлежащим образом заверенные копии документов), обосновывающих требования заявителя, если таковые требования основаны на сведениях, содержащихся в таких документах.

Если иное не указано в договоре добровольного медицинского страхования, переписка в связи со спорами по договору добровольного медицинского страхования ведется по адресам, указанным в договоре добровольного медицинского страхования, а в отношении юридических лиц – по адресам, указанных в Едином государственном реестре юридических лиц в качестве места нахождения. Все обращения подлежат направлению заказным письмом с уведомлением о вручении либо любым иным способом, позволяющим подтвердить факт совершения отправления и его вручение получателю. В случае неурегулирования спора в претензионном порядке заинтересованное лицо вправе передать его на разрешение в суд в соответствии с процессуальным законодательством Российской Федерации».